Bifurcation | Bifurcation | LMCA

EitherSuspicion: Prof. Dr. Şükrü Akyüz

Table of Contents

Çatallı damar (bifurkasyon) ne demektir?
- Trifurkasyon ne demektir?
LMCA neden önemlidir?
- LMCA darlığı için stent mi, bypass mı daha iyidir?
- Çatallı damara stent nasıl takılır?
  - Çatallı damar stentleme teknikleri nelerdir?
  - Çatallı damar stentleme vakalarımızdan örnekler
References

Çatallı damar (bifurkasyon) ne demektir?

Kalp damarları, kalp dokularına kanı taşırken bir ağaç gövdesinin giderek küçülen dallara ayrılmasına benzer şekilde dallara ayrılırlar. Bir damarın iki ayrı dala ayrıldığı kavşak bölgesine bifurkasyon adı verilir. Bifurkasyon tıpta “ikiye ayrılma, çatallanma” anlamına gelir. Damarın tam da çatallandığı bölgesindeki darlıkların stentlenmesi, damarın düz seyrettiği bölgenin stentlenmesine göre daha komplekstir.

Note Bu bölümde, kalbin en büyük çatallı damarı olan sol ana damara (LMCA: Left main coronary artery) odaklanılmış olsa da, anlattıklarım genel olarak herhangi bir çatallı damar için de geçerlidir. Ayrıca, bu bölümü daha iyi değerlendirebilmek için önce “Stent“ sayfasını okumanızı öneririm.

Trifurkasyon ne demektir?

Damar 2 dala değil de aynı noktada doğuştan 3 dala çatallanıyorsa trifurkasyon is referred to as.

LMCA neden önemlidir?

Vücuda kanı pompalayan taraf olan kalbin sol tarafının (sol karıncık) çoğu insanda %80’lik kısmı LMCA tarafından kan alır. Dolayısıyla, LMCA kalpteki en önemli damardır.

LMCA darlığı için stent mi, bypass mı daha iyidir?

LMCA darlıkları diğer tüm damar darlıklarından daha ciddi bir sorundur. Çünkü, LMCA en büyük kalp damarıdır. Eskiden, LMCA darlıkları için bypass ameliyatı olmak şarttı; başka çözüm yoktu. Şimdi, tecrübeli bir girişimsel kardiyolog, bu damarı -çatallandığı bölge dahil olmak üzere- alternatif olarak stentle de açabilmektedir. Ancak, bu noktada damar tıkanıklıklarının komplekslik derecesini gösteren ve anjiyo izlenerek hesaplanan Syntax skoru belirleyicidir. Bilimsel verilerle şekillenen ESC (Avrupa) kılavuzundaki önerilere göre; çoğu LMCA vakasında (Syntax skoru <33 olanlar) stent, uzun vadede bypass ameliyatıyla benzer faydayı sağlar. Diğer kalp damarlarında da ilave kompleks darlıkların var olduğu LMCA hastalarında (Syntax skoru ≥33 olanlar) ise çok sayıda stent gerekeceğinden bypass ameliyatı tercih edilir. Ancak, Syntax skoru ≥33 olsa bile ameliyat hasta için çok riskliyle ve bu nedenle hasta veya cerrah ameliyat düşünmüyorsa, bu durumda stent takmak sadece ilaçla idare etmekten daha iyidir ve önerilen yöntemdir.

Turkish translation of the table above:

2024 ESC Chronic Cardiovascular Disease Treatment Guidelines

A report prepared by the European Society of Cardiology (ESC) working group Approved by the European Association for Cardiovascular Surgery (EACTS).

Table 23 - Recommendations for the choice of vascularization methods in chronic cardiovascular disease

Left main:

- In the treatment of patients with mildly complex left main stenosis (Syntax score ≤22), stenting is recommended as an alternative to bypass surgery if all stenoses can be opened with a stent as well as with bypass surgery. This is because in this case, the intervention is milder with a stent and the patient's life expectancy is as good as that of bypass surgery (Class IA).

- In the treatment of patients with moderately complex left main stenosis (Syntax score: 23-32), stenting should be considered as a treatment option if all stenoses can be opened with a stent in a manner equivalent to bypass surgery. Because, in this case, the intervention to the patient is milder with stenting and the patient's life expectancy benefits as much as bypass surgery (Class IIA).

Gelişen teknoloji sayesinde günümüzde, mesleki ilgi alanı kompleks işlemler olan tecrübeli bir girişimsel kardiyolog, LMCA ve diğer çatallı damarlar da dahil olmak üzere kompleks tıkanıklıkları stentle de açabilir. Stent; bypass ameliyatı kararı verilen çoğu hastada bypass ameliyatı ile aynı faydayı sağlar. Yani, bu hastalarda bypass ameliyatı da stent de eşit derecede etkilidir; ikisi de yanlış değildir. Ancak, bazı hastalarda yine de mecburen bypass ameliyatı gerekir (Bkz. Referanslar).

Aşağıda, ESC (Avrupa Kardiyoloji Derneği) ve EACTS’nin (Avrupa Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği) ortaklaşa yayınladığı güncel "LMCA (Syntax score <33) Consensus Report"ndaki karşılaştırmayı görmektesiniz. Bu şekil, hastaların iki yöntem arasındaki sonuçları daha iyi anlayabilmeleri içindir. Bu şekilden de anlaşılacağı üzere, 5 yıl içinde bypass ameliyatında her 100 hastadan 84’ünde herhangi bir sorun gelişmez; stentte ise 80 kişide bir sorun gelişmez. Yani, aradaki fark her 100 hastada 4’tür. Sonuçta, bu karşılaştırmadaki %4’lük olay farkının önemini hasta kendi bakış açısına göre değerlendirir ve stent ile bypass ameliyatı arasındaki artı ve eksilere göre son tercihi belirleme hakkına sahiptir. Hekimlere düşen görev de hastanın kararına saygı duymaktır (See. References).

For serious decisions, such as the choice of treatment, we recommend that you seek a second opinion from a different physician. It is important that you request that the most up-to-date scientific evidence for the proposed treatment is presented in understandable language, with references.

Çatallı damara stent nasıl takılır?

Kalpteki herhangi bir çatallı damardaki darlığın stentle açılabilmesi için bu konunun girişimsel kardiyoloğun mesleki ilgi alanında olması gerekir. Her kardiyolog kompleks vaka işlemleriyle ilgilenmeyi tercih etmez; böyle bir zorunluluk da yoktur. Her şeyden önce, kompleks stent işlemleri yıllar süren uzun bir eğitim süreci ve tecrübe gerektirirler.

Bazı çatallı damarlar, dallarının farklı çapta olması nedeniyle esnek stentlerin kullanılmasını gerektirir. Örneğin, stentin iki daldan birine uzanan bölümünün 3.0 mm olması, başlangıç bölümünün ise 4.5 mm’e genişleyebilmesi gerekebilir. Her stent markasının ve hatta aynı markanın farklı çapta olanlarının genişleyebilme özellikleri farklıdır. Yani, çatallı damarlar için hastane malzeme deposunda uygun marka ve çapta stent mevcut olmalıdır.

Damarın düz, yani çatallanmayan bölgesinin stentlenmesi birkaç aşamadan oluşur: Tel darlıktan geçirilir, darlık balonla genişletilir, stent takılır ve stent içinde tekrar balon şişirilerek stentin damara iyice oturması sağlanarak işlem sonlandırılır. Oysa, çatallı bir damarın stentlenmesi; özel malzemelerin kullanımını ve özel tekniklerin uygulanmasını gerektiren, doktorun el becerisinin ve tecrübesinin önemli rol oynadığı, çok aşamalı kompleks bir işlemdir. Hangi girişimsel tekniğin seçileceği ve bu tekniklerin detayları akademik bir konudur; ama kısaca şunlara bağlıdır: