+90 530 950 94 22
bilgi@sukruakyuz.com
İstanbul

LAA Kapatma

Yazan: Prof. Dr. Şükrü Akyüz

Sol atriyal apendiks kapatma nedir?

Kalbin üstteki iki odasına kulakçık; alttaki iki odasına da karıncık denir. Hem sağ hem de sol kulakçığın cep benzeri çıkıntıları vardır. Sol taraftakine “sol atrial apendiks” adı verilir; “sol kulakçık çıkıntısı” anlamına gelir. İngilizcesi, left atrial appendage’dır (LAA). Atriyal fibrilasyon (AF) denilen ve sık görülen bir ritim bozukluğu sonucu LAA’da pıhtı oluşabilir. Bu pıhtı da bir gün yerinden çıkıp kalbin kanı pompalamasıyla beraber kan damarları yoluyla beyne gidebilir ve kan akımını kesip felce (inme) neden olabilir. Sol atriyal apendiks kapatma işlemi, pıhtı oluşmasını engellemek ve hastayı felçten korumak için bu cebin ameliyatsız yöntemle kapatılmasıdır.

LAA kapatma nedir?

LAA kapatma ya da LAA kapama, sol atriyal kapatma işleminin kısaltmasıdır.

LAA kapatma işlemi kimlere yapılır?

Bu işlem, AF adlı ritim bozukluğuna sahip olan ve pıhtı oluşmaması için kan sulandırıcı ilaç kullanması gereken ama bir nedenle bu ilaçları kullanması riskli olan hastalara yapılır. Örneğin, kan sulandırıcı kullanırken bu ilaçlara bağlı beyin kanaması veya mide kanaması yaşayan hastalar bu tedavi için uygun hasta gruplarındandır. Bu hastalara tekrar kan sulandırıcı başlamak tekrar kanama riski taşırken, başlamamak da kalp içinde pıhtı oluşması riski taşır. LAA kapatma işlemi işte tam bu noktada devreye girer. İşlemin mantığı hem pıhtı oluşumunun engellenmesi hem de ömür boyu kan sulandırıcı ilaç ihtiyacının ortadan kaldırılmasına dayanır. Bazen de hasta uygun dozda kan sulandırıcı ilaç almasına rağmen pıhtı yine de oluşur. Bu durumda da LAA kapatma işlemi uygulanabilir. Bazı mesleklerde de AF durumunda LAA kapatma düşünülebilir. İtfaiyecilik gibi fiziksel travmaya bağlı kanama olasılığı fazla olan meslekler ya da pilotluk gibi nadir de olsa kanama olması durumunda diğer insanlar için hayati risk oluşturan meslekler örnek verilebilir. Sık sık yere düşüp fiziksel travma yaşayan yaşlılar veya alerji, yan etki, unutkanlık vb. nedenlerle kan sulandırıcı ilaç kullanamayan hastalar da LAA kapatma işlemi için uygun gruplardır.

LAA kapatma işlemi tüm AF hastalarına uygulanabilir mi?

Hayır. Mekanik yapay kalp kapağı ya da romatizmal kalp kapağı darlığı olan AF’li hastalarda LAA kapatma işleminin yapılması uygun değildir. 

LAA kapatma işlemi deneysel bir tedavi yöntemi midir?

Bu işlem, deneysel aşamada olan bir tedavi yöntemi değildir. FDA ve CE onayı vardır. Tüm dünyada şu ana kadar 250.000’den fazla vakaya uygulanmıştır.

Bu işlemi kim yapar?

Bu işlem, her ülkede olduğu gibi ülkemizde de bunun eğitimini ve sertifikasını almış sınırlı sayıdaki girişimsel kardiyolog tarafından uygulanır. Bu işlem; yüksek derecede beceri, tecrübe ve sabır gerektiren işlemlerden biridir.

İşlemin başarılı olma olasılığı nedir?

Genel olarak başarı oranı %95’ten fazladır.

LAA kapatma işleminin riskleri nelerdir?

Her girişimsel işlemde olduğu gibi bu işlemin de bazı riskleri bulunur. Cihazın yerinden çıkması, cihazın üzerinde pıhtı oluşması ve ölüm gibi ciddi sorunlar toplamda her 100 kişiden 2’sinde meydana gelir. Ancak, bu olasılık işlem yapılmazsa oluşabilecek felç riskinden çok daha azdır.

Bu riskler beni kaygılandırdı, ne yapmalıyım?

Kaygılanmakta haklı olabilirsiniz, ama unutmayın: Bu komplikasyonlar nadiren gelişir. Önemli olan bu işlemin gerçekten gerekli olup olmadığıdır. Eğer, güncel bilimsel verilere ve kılavuzlara uygun bir şekilde karar verilmişse bu işlemden kaçınmak kendinizi felç riskine üç kat daha fazla maruz bıraktığınız anlamına gelir.

İşlem öncesi hangi tetkikler yapılır?

  • Kan tahlili: Kansızlık, böbrek yetersizliği ve enfeksiyon gibi diğer hastalıkların kontrolü için.
  • EKG ve ritim Holter: Kalpte AF denilen ritim bozukluğunun olup olmadığının kesinleştirilmesi için.
  • BT (Bilgisayarlı tomografi): Kalpteki cebin (LAA) anatomik olarak kapatmaya uygun olup olmadığının belirlenmesi ve işlem planının yapılabilmesi için.
  • TEE (Yemek borusu yoluyla yapılan EKO): Kesenin anatomik olarak kapatmaya uygun olup olmadığının anlaşılması, kese içinde pıhtı olmadığının kanıtlanması ve işlem planının yapılabilmesi için.

LAA'yı ameliyatla kapatmak daha garanti bir yol değil midir?

Hayır. Tersine, teknik nedenlerden dolayı ameliyatla LAA’nın başarıyla kapatılma olasılığı daha düşüktür. Ayrıca, sırf bunun için ameliyat olmak daha fazla risk almak demektir. Ancak, hasta başka bir nedenle kalp ameliyatı olacaksa o zaman LAA’nın da eş zamanlı olarak ameliyat esnasında kapatılması önerilir.

LAA kapatma işlemi ne kadar sürer?

Genellikle 1,5 saat. Ancak, bazı kompleks LAA anatomilerinde bu süre daha uzun olabilir.

İşlem, kalp ameliyatlarında olduğu gibi kalp durdurularak mı yapılır?

Hayır, kalbin durdurulmasına gerek yoktur.

LAA kapatma işlemi sırasında ağrı duyulur mu?

Hayır. İşlem ya sedasyon altında ya da genel anestezi altında yapılır. Fark şu: Genel anestezide hastanın solunum yoluna tüp takılır ve hastaya havayı solunum cihazı verir; sedasyonda ise solunum tüpü takılmaz, solunum cihazına bağlanılmaz, hasta sadece uyutulur, solunumunu kendi yapar. Her iki teknikte de hastanın işlem boyunca ağrı hissetmesini engelleyen ilaçlar verilir. Genel anestezi (entübasyon) ile yapmak hasta için daha konforludur.

İşlem sonrası hastanede kaç gün kalınır?

Çoğu hasta bir gün hastanede kalır, sonra taburcu olur.

LAA kapatma cihazlarından en iyisi hangisidir?

Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de sıklıkla Amulet, LAmbre veya Watchman FLX marka cihazlar kullanılır. Üçü de kalitelidir ve birinin diğerine bilinen önemli bir üstünlüğü yoktur. Seçim, doktorun hangi cihazda tecrübeli olduğuna ve LAA anatomisine göre belirlenir.

LAA Kapatma

LAA cihazı yerinden oynar mı?

Hayır. Yerinden sonradan oynamış olduğu anlaşılan vakalar literatürde bildirilmiş olsa da bu nadir bir durumdur.

Cihaz, vücutta hissedilir mi?

Hayır.

Cihaz, vücutta ömür boyu kalacak mı?

Evet. Cihazı geri çıkarmak söz konusu değildir.

İşlemden sonra kan sulandırıcı ilaç kullanılacak mı?

Evet. Genellikle ilk 2-3 ay iki tane birden kan sulandırıcı kullanılır. Sonra, bu iki kan sulandırıcı ilaçtan biri kesilir ve diğeri 6. aya kadar tek başına kullanılır. 6. aydan sonra genellikle kan sulandırıcı ilaç kullanılmaz.

Burada, kafa karıştıran bir detaydan kısaca bahsedelim: Sağlıkçı olmayanlar arasında hepsi “kan sulandırıcı ilaç” diye adlandırılsa da AF denilen ritim bozukluğu için kullanılan kan sulandırıcı ilaçlar, LAA kapatma işleminden sonra kullanılanlardan farklı olan ilaçlardır. Ayrıca, işlem sonrası kullanılan ilaçlar ömür boyu değil, genellikle sadece 6 aylığına kullanılırlar. Dolayısıyla, hasta kan sulandırıcı ilaçlara bağlı kanama riskini ömür boyu değil, 6 aylığına almış olur. Üstelik bu risk, daha hafif kan sulandırıcı ilaçlar kullanıldığı için daha düşüktür. 6. aydan sonra genellikle hiçbir kan sulandırıcı ilaç kullanılmayacağından ilaca bağlı kanama riski de artık ortadan kalmış olur.

LAA kapatıldıktan sonra dikkat edilmesi gerekenler nelerdir?

  • LAA kapatıldıktan sonra ilk 1 ay yarışmalı veya ağır sporlardan kaçınılmalıdır. 
  • LAA kapatıldıktan sonra cihazın üzerinin dokuyla kaplanması 6 ay kadar sürebilir. Bu süreçte, kana karışan mikroorganizmalar direkt kan yoluyla cihaza bulaşıp infektif endokardit adı verilen ciddi bir enfeksiyona yol açabilirler. Bu nedenle, ilk 6 ay boyunca diş çekimi veya başka bir organdan ameliyat olmak gibi kanamalı operasyonlardan önce antibiyotik alınması gerekir. 6 aydan sonra böyle bir önleme ihtiyaç yoktur. Ama, nadiren, cihazın köşesinden kalıcı kan kaçağı devam edebilir; bu durumda kanamalı operasyonlar öncesinde antibiyotik alınması her zaman önerilir.
  • Nikel-titanyum alaşımından yapılmış olan bu cihazların metalik yapıları gereği emarın (MRI) manyetik alanından etkileneceği zannedilir. Oysa, bu cihazların manyetik alandan etkilenme özellikleri zayıftır; bu nedenle 3 Tesla dahil emar çekilmesinde sakınca yoktur.

Referanslar

  1. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Circulation. 2024 Jan 2;149(1):e1-e156.
  2. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al; ESC Scientific Document Group. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3314-3414.
  3. Glikson M, Wolff R, Hindricks G, et al. EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion – an update. Europace. 2020 Feb 1;22(2):184.
  7. Landmesser U, Skurk C, Tzikas A, et al. Left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation: current status and perspectives. Eur Heart J. 2024 Aug 21;45(32):2914-2932.
  8. Reed GW, Nakhla S, Miyasaka R, et al. Left atrial appendage occlusion: Expanding indications and new developments. Structural Heart. 2025:100354 
  9. Akyuz S, Avci II, Karabay CY, et al. How to safely occlude left atrial appendage with a thrombus inside? Anatol J Cardiol. 2020 Jan;23(1):49-52.

SON MAKALELERİMİZ