Mandal Yöntemi (MitraClip/Pascal)

Kalpte dört tane kapak bulunur. Bu kapaklar tek yöne açılan kapı gibi görev yaparlar. Yani, kanın tek yöne geçişine izin verirler. Bunlardan biri olan mitral kapak, kalbin sol tarafındaki iki odayı (sol kulakçık ile sol karıncığı) birbirine bağlar ve ön ve arka yaprakçık olmak üzere iki parçadan oluşur. Bu iki yaprakçık tam kapanmazsa aralarında boşluk kalır ve buradan kan geri kaçar. Buna; mitral kapak yetersizliği (mitral kapak yetmezliği veya mitral kapak kaçağı) adı verilir. Boşluk ne kadar fazla olursa kaçak da o kadar fazla olur. Buna göre de kaçak; “hafif”, “orta” veya “ileri” olarak sınıflandırılır. Hafif ve hafif-orta derecedeki kaçaklar herhangi bir şikayete yol açmazlar ve tedavi gerektirmezler. Bazı vakalarda hafif veya orta derecedeki kaçaklar zamanla ilerleyebilirler, yani daha kötü hale gelebilirler, ama çoğu vakada ilerlemezler. EKO (kalp ultrasonu) ile belli aralıklarla doktor takibinde kalmak yeterlidir. Ancak, takiplerde kanın yarısından fazlası geri kaçıyorsa, artık sorun ‘ileri (ciddi) dereceye ulaşmış’ demektir. İleri mitral kapak yetersizliğinde vücuda gönderilen kan miktarı da ciddi derecede az olur. Kalp bu nedenle daha fazla çalışmak zorunda kalır. Bu; hastada yorgunluk, nefes darlığı, çabuk yorulma, çarpıntı, bacaklarda şişlik ve neticede kalp yetersizliğine neden olur. Hayat kalitesi bozulur ve günlük olağan aktivitelerin bile yapılması zorlaşır. Şunu da vurgulamak gerekir ki; (primer) ileri mitral kapak yetersizliği kalp yetersizliğine neden olabileceği gibi, başka bir nedenle gelişmiş olan kalp yetersizliği de sonradan (sekonder) mitral kapak yetersizliğine neden olabilir. 

MitraClip nedir?

MitraClip, ister primer, ister sekonder olsun, mitral kapak yetersizliğini düzeltmek için uygulanan tedavi yöntemlerinden biridir. Bir tür mandaldır (İngilizce; Clip=Mandal). Kapakta kaçağın olduğu bölgede ön ve arka yaprakçıklara tutturulan mandal, kaçağı engeller ya da önemli ölçüde azaltır. Mandal takma ya da mandallama olarak da bilinen bu tamir yöntemi mitral kapaktaki kaçak orta-ileri (3+) veya ileri (4+) derecede ise uygulanır [Hafif (1+) veya hafif-orta (2+) derecedeki kaçaklara mandal ya da ameliyat gerekmez].

Pascal
Kalbin mitral kapağındaki kaçağın kasık damarı yoluyla mandal ile ameliyatsız tedavisi

Pascal nedir?

Pascal, 2024 yılı itibari ile ülkemizde de kullanılmaya başlanan alternatif bir mandal markasıdır (Edwards Lifesciences). MitraClip de bir markadır (Abbott Structural). Yani, MitraClip de Pascal da bir mandal çeşididir.

TEER

MitraClip mi, Pascal mı daha iyidir?

Yapıları, kaliteleri ve hastaya olan faydaları açısından aralarında kayda değer bir fark yoktur. (Bkz. Referanslar).

Mandal işlemi kime yapılır?

Günümüzde, ileri derecedeki mitral kapak yetmezliğinin ana tedavisi ameliyattır. Ameliyatta amaç; kapağı ya tamir etmek ya da tamir edilmesi mümkün değilse yapay bir kapakla değiştirmektir. Ancak, bazı hastalar için ameliyat çok risklidir; yani ameliyatta felç ve ölüm gibi ciddi komplikasyonların gelişme ihtimali çok yüksektir. Örneğin; hasta çok düşkün yapıdaysa (yardım almadan gündelik işlerini yapamıyorsa), çok yaşlıysa, kalbin pompa gücü azalmışsa (ciddi kalp yetersizliği) ya da hastanın diğer organlarında da ciddi sorunlar varsa (KOAH, kronik böbrek yetersizliği, siroz, Alzheimer…) ameliyat oldukça riskli olur. Bu durumda çözüm mandal ile sağlanabilir. Mandal işleminden önce kapağın mandal takmaya anatomik açıdan uygun olması şarttır. Bunun için yemek borusu yoluyla kalp ultrasonu yapılır (TEE: Transözefageal ekokardiyografi). TEE ile kalbe daha yakın yerden görüntü alındığı için daha detaylı ve net görüntüler elde edilebilir.

Ameliyat çok riskli olmasa bile mandal yöntemi tercih edilebilir mi?

Mandal yöntemi, sadece, ameliyat olamayacak kadar riskli olan hastalara uygulanır. Çünkü, hasta yüksek riskli değilse ameliyatın mandaldan daha iyi olduğu bilimsel çalışmalarda gösterilmiştir; yani ameliyat ile hastanın şikayetleri daha çok düzelir, uzun vadede kapakta yeniden kaçak gelişme olasılığı daha azdır ve yaşam süresi daha uzundur. Ameliyatta ise mümkünse kapağın tamir edilmesi, kapağın değiştirilmesinden genellikle daha iyidir. Ameliyat için çok riskli hastalarda ise bilimsel kılavuzlar uygun hasta seçildiğinde mandal yöntemini ‘sadece ilaçla tedavi’ yöntemine tercih edilmesini önermektedirler (Bkz. Referanslar).

Mandal deneysel bir tedavi yöntemi midir?

Hayır. Şu ana kadar dünya genelinde 150.000’den fazla hastaya uygulanmış etkin bir tedavi yöntemidir (Bkz. Referanslar).

Mandal işleminden önce hangi tetkikler yapılır?

  • Kan tahlili: Kansızlık, böbrek yetersizliği ve enfeksiyon gibi durumların kontrolü için.
  • EKG: Kalpte ritim bozukluğu olup olmadığının anlaşılması için.
  • Yüzeysel EKO (TTE) ve endoskopik EKO (TEE): Mitral kapağın mandal için uygun anatomide olup olmadığının ve kalbin pompa gücünün belirlenmesi için.

Mandal işleminin riskleri nelerdir?

Her girişimsel işlemde olduğu gibi mandal işleminin de riskleri vardır. Ciddi komplikasyonlar (felç, kalp krizi ve ölüm) her 100 kişiden 5’inde gelişir.

Bu riskler beni endişelendirdi, ne yapmalıyım?

Endişelenmekte haklı olabilirsiniz, ama unutmayın: Bu komplikasyonlar nadiren gelişir. Önemli olan mandal işleminin gerçekten gerekli olup olmadığıdır. Eğer, güncel bilimsel verilere ve kılavuzlara uygun bir şekilde karar verilmişse ‘işlemin faydası, işlemin riskinden daha çok’ demektir. Bu durumda, işlemin yapılmaması ölüm dahil ciddi risklere daha fazla maruz kalınacağı anlamına gelir.

Icon

 

Prof. Dr. Şükrü Akyüz, girişimsel kardiyologdur. Uzmanlık alanı, kalp hastalıklarının ameliyatsız yöntemler ile tedavisidir. Mandal yöntemi de bu tedavilere dahildir. 

Mandal işlemi nasıl yapılır?

Mandal işlemi, kateterizasyon laboratuvarında (anjiyo salonu) veya hibrid odalarda yapılır. İşlem boyunca hastanın kalbi çalışmaya devam eder; yani, kalp-akciğer pompasına bağlanmasına gerek yoktur. Göğüs kafesi de açılmaz. Bu nedenle, ameliyatsız bir yöntemdir.

Bu yöntemde, uzun ve esnek bir boru (kateter) içinde bulunan mandal, kasık damarı yoluyla kalbe gönderilir. Bu kateter dışarıdan özel mekanik bir kumanda ile kontrol edilir. Bazen bir mandal yetmez; ikinci, hatta üçüncü mandalın takılması gerekebilir. 

Mandal işlemi sırasında ağrı duyulur mu?

Hayır. İşlem, ya sedasyon altında ya da genel anestezi altında yapılır. Fark şudur: Genel anestezide hastanın solunum yoluna tüp takılır ve hastaya havayı solunum cihazı verir; sedasyonda ise solunum tüpü takılmaz, solunum cihazına bağlanılmaz, hasta sadece uyutulur, solunumunu kendi yapar. Her iki teknikte de hastanın işlem boyunca ağrı hissetmesini engelleyen ilaçlar verilir. İşlem boyunca TEE kablosu (prob) yemek borusunda duracağından ve hasta bundan rahatsız olacağından, işlemin genel anestezi altında yapılması hasta için daha konforlu olup genellikle tercih edilen yoldur.

Mandal işlemi ne kadar sürer?

Ortalama 1,5 saat. Her hastanın özellikleri farklıdır ve bu nedenle, bu süre daha kısa ya da uzun olabilir.

Mandal işleminden sonra ne zaman taburcu olunur?

İşlemden sonra hasta genellikle ertesi gün taburcu edilir. Her hastanın özellikleri farklıdır ve bu nedenle, bu süre daha kısa ya da uzun olabilir.

Mandal vücutta hissedilir mi?

Hayır, hissedilmez. Dışarıdan duyulan ses de çıkarmaz.

Mandal sonradan yerinden oynar mı?

Mandalın sonradan yerinden atması oldukça nadir bir durumdur. Atarsa da bu, hemen her zaman ilk bir ay içinde olur. 

TriClip nedir?

Kalbin (soldaki) mitral kapağına takılan mandalın adı MitraClip iken, (sağdaki) triküspit kapağına takılan mandalın adı TriClip’tir. TriClip, Abbott Structural’a ait bir marka adıdır. Pascal ile de triküspit kapağa mandal takılabilmektedir. Triküspit kapağa mandal takılması nispeten daha yeni bir uygulamadır. İleri derecede triküspit kapak kaçağı olan, ilaçlara yanıt vermeyen ve ameliyat da olamayan hastalar için tercih edilebilir. Mitral kapaktaki kadar bilimsel verisi henüz bulunmadığından, daha yaygın kullanımı için daha fazla bilimsel veriye ihtiyaç vardır.

TEER nedir?

TEER, İngilizce transcatheter edge-to-edge repair” ifadesinin kısaltmasıdır. “Kateter ile uçtan uca tamir” anlamına gelir ve mandal yönteminin tıbbi adıdır. Bu nedenle, tıp camiasında MitraClip, TriClip ve Pascal gibi markaların özel isimlerini kullanmak yerine genel bir tıbbi isim olan TEER ifadesini kullanmak tercih edilir.

Mandal takmak yerine ameliyatsız yöntemle mitral kapak değiştirilemez mi?

Mitral kapağın ameliyatsız yöntemle değiştirilmesine yönelik bilimsel çalışmalar halen devam etmektedir. Bu çalışmalardan bazıları “kapağı ameliyatsız yöntemle değiştirmek mi daha iyi, kapağa mandal takmak mı?” sorusuna yanıt aramaktadır. Tahminimiz, 10 yıl içinde mitral kapağın da TAVI’de olduğu gibi artık ameliyatsız yöntemle kasık damarı yoluyla kalbe gönderilen kateterler yardımıyla değiştirilebileceği yönündedir. Bu konudaki ilk bilimsel veriler ümit vericidir.

Mandal yöntemi kimlere uygun değildir?

MitraClip veya Pascal ile kapakta önemli derecede bir darlığa neden olmamak kaydıyla ileri (4+) ya da orta-ileri (3+) derecedeki bir kaçağın hafif (1+) ya da hafif-orta (2+) dereceye azaltılması istenen hedeftir (Kaçağı tamamen yok etmek oldukça zordur).

Güncel, gerçek yaşam verilerine göre mandal işlemi, klinik ve anatomik açıdan uygun olan bir hastaya yapılmışsa her 4 hastadan 3’ü şikayetlerinin azaldığını; yani daha az yorulduğunu, daha iyi nefes aldığını ve hayat kalitesinin arttığını söyler (Bkz. Referanslar). Ama, maalesef her 4 hastadan 1’inde her şeye rağmen istenilen seviyede düzelme sağlanamaz. Bu hastaların bazılarında kısmen düzelme sağlanır, bazılarında ise hiç düzelme olmaz. Bizim kendi klinik tecrübemiz de bu veriyle uyumludur.

Mandal işlemi, klinik veya anatomik açıdan uygun olmayan bir hastaya zaten yapılmamalıdır. Çünkü, bu grup hastalarda mandalın maalesef hiçbir faydasının olmadığı bilinmektedir (Bkz. Referanslar). Klinik veya anatomik açıdan mandala uygun olmayan hasta gruplarından en önemlileri şunlardır:

  • Mitral kapak kaçağı hafif (1+) veya hafif-orta (2+) derecede olan hastalar (Çünkü, bu hastaların doktor takibinde kalması yeterlidir.)
  • Uygun ilaç tedavisi başlanmamış ya da eksik olan hastalar (Çünkü, iyi düzenlenmiş ilaç tedavisi kapaktaki kaçağı azaltabilir ve mandala gerek kalmayabilir.)
  • Kalp yetersizliğine özel kalp pilinin (CRT) takılması gereken hastalar (Çünkü, CRT pili, EKG’de sol dal bloğu olan hastalarda kapaktaki kaçağı azaltabilir ve mandala gerek kalmayabilir.)
  • Kalbin pompa gücünün çok azalmış olduğu hastalar (Yani, EF değeri %20’den az olanlar; çünkü, son evre kalp yetersizliği mandal tedavisine cevap vermez.)

Icon

 

Mandal yöntemi gibi ciddi kararlarda farklı bir hekimden ikinci bir görüş almanızı öneririz. Önerilen tedavi için en güncel bilimsel kanıtların anlaşılır bir dilde, referanslarıyla birlikte sunulmasını talep etmeniz önemlidir. 

Referanslar