Kardiyolojide kan sulandırıcı ilaçların cerrahi işlemler öncesi kesilip kesilmemesi hastaya göre
değişir. Bu ilaçlar kesilince pıhtı oluşma olasılığı ve kalp krizi riski artar. Kesilmezse de cerrahi girişim sırasında kanama riski artar. Dolayısıyla, son karar pıhtı ve kanama arasındaki dengeye göre belirlenir. Yani, “Bu hastada hangisinin gelişme olasılığı daha fazladır veya hangisinin gerçekleşmesi hastaya daha çok zarar verir?” sorusunun cevabı belirleyicidir.
Diş ile ilgili olarak, diş çekimi ve implant dahil tüm işlemlerinde olası bir kanama olayının sonuçları kalp ve damar komplikasyonlarından daha kötü değildir. Bu nedenle, temel yaklaşım kan sulandırıcı ilaçları kesmemektir. Yani; Aspirin (Coraspin ve Ecopirin vb.), klopidogrel (Plavix vb.), prasugrel (Effient vb.), tikagrelor (Brilinta vb.), varfarin (Warfmadin-eski adıyla Coumadin) ve NOAK adı verilen yeni nesil ilaçların [apiksaban (Eliquis vb.), dabigatran (Pradaxa vb.), edoksaban (Lixiana vb.) ve rivaroksaban (Xarelto vb.)] işlem öncesi kesilmesi önerilmez.
Özetle, tüm diş işlemleri bu ilaçlar devam edilirken yapılır. Kabul etmek gerekir ki; diş etinde kanama süresi uzayacaktır, ancak bunun klinik önemi kalp ve damar komplikasyonlarından daha azdır. Diş etindeki kanamanın çözümü de zor değildir. Kanayan diş eti bölgesine uzun süre basmak (tampon yapmak) veya dikiş atmak sorunu çözer.
Detaylar şöyledir (İlacın etken maddesine göre anlatılmıştır):
- Aspirin, klopidogrel, prasugrel ve tikagrelor: Bu ilaçlar özellikle kalp damarına takılmış olan stentlerin pıhtıyla tıkanmaması için hayati önem taşırlar. Bu ilaçlar rutin saatlerinde alınır ve diş işlemi uygulanır. Kan tahlilinde bakılan INR denilen ölçümün bu ilaçların kan sulandırıcı etkisiyle ilgisi yoktur.
- Warfarin: INR, işlemden 3-4 gün önce kontrol edilir. Amaç, çok yüksek INR seviyelerini (>3-3,5) tespit etmektir. Çünkü, INR çok yüksekse gereksiz kanama riski nedeniyle işlem önerilmez. Bu durumda warfarin kesilir ve 2-3 gün sonra INR tekrar kontrol edilir. INR 2-2,5 ise işlem aynı gün gerçekleştirilir. Bunun istisnası mekanik kalp kapağı olan hastalardır. Yapay kapağın kan pıhtısı tarafından tıkanma olasılığı hayatı tehdit edebileceğinden, kapak tipine bağlı olarak değişmekle birlikte, prosedür genellikle daha yüksek INR aralığında (INR 2-3,5) yapılır. Günlük hayatta sık uygulanan ama aslında yanlış olan bir yaklaşım vardır: INR <1,5 olana kadar rutin olarak warfarini kesmek ve yerine geçici olarak enoksaparin (Clexan, Oksapar vb.) gibi kan sulandırıcı iğneleri başlamak. Son veriler sayesinde artık biliyoruz ki; bu yaklaşım pıhtı oluşumu riskini artırmaktadır ve artık rutin olarak tercih edilmemelidir. Bu yaklaşımın uygulanabileceği istisnalar; sadece beyin, omurilik ve retina cerrahisi gibi yüksek riskli ameliyatlardır. Çünkü, bu ameliyatlarda INR düşürülmeden ameliyat yapılırsa ve kanama olursa felç ve körlük gibi çok ciddi sorunlara yol açabilir.
- Rivaroksaban ve Edoksaban: Bunlar günde bir kez alınan ilaçlardır. İşlemden önceki gün ilaç rutin saatinde alınır. Ertesi gün diş işlemi ilaç almadan yapılır, diş işlemi bittikten birkaç saat sonra (veya rutinde akşam alınıyorsa aynı akşam) ilaç alınır. INR’nin düşük ya da yüksek çıkması bu ilaçların kan sulandırıcı etkisiyle alakasız olduğundan bu ilaçların takibinde INR kullanılmaz; olur da bir şekilde bakılmışsa çıkan değere göre de karar verilmez.
- Dabigatran ve Apiksaban: Bunlar sabah ve akşam olmak üzere günde iki kez alınan ilaçlardır. İşlemden bir gün önceki akşam dozu rutin saatinde alınır. İşlem; ertesi sabah, henüz sabah dozu alınmadan yapılır. Böylece işlem, bir önceki akşam verilen ilacın kandaki düzeyinin, dolayısıyla kan sulandırıcı etkisinin en düşük olduğu zamanda yapılmış olur. Sabah dozu ise işlemden birkaç saat sonra verilecek şekilde geciktirilir. İşlem günü akşamki doz yine rutin saatinde alınır. INR, bu ilaçların da takibinde kullanılmaz.
Referanslar
Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al; ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022 Oct 14;43(39):3826-3924
Steffel J, Collins R, Antz M, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Europace. 2021 Apr 25:euab065. p.34.