Çatallı Damar | Bifurkasyon | LMCA

Kalp damarları, kalp dokularına kanı götürürken bir ağaç gövdesinin giderek küçülen dallara ayrılmasına benzer şekilde dallara ayrılırlar. Bir damarın iki ayrı dala ayrıldığı kavşak bölgesine bifurkasyon adı verilir. Bifurkasyon tıpta “ikiye ayrılma, çatallanma” anlamına gelir. Damarın tam da çatallandığı bölgedeki darlıkların stentlenmesi, damarın düz seyrettiği alanın stentlenmesine göre daha komplekstir.

Trifurkasyon ne demektir?

Damar 2 dala değil de aynı noktada 3 dala çatallanıyorsa trifurkasyon olarak adlandırılır.

Çatallı damar
İkili (bifurkasyon) ve üçlü (trifurkasyon) çatallanmaya örnek

LMCA neden önemlidir?

Vücuda kanı pompalayan taraf olan kalbin sol tarafının (sol karıncık) çoğu insanda %80’lik kısmı LMCA tarafından kan alır. Dolayısıyla, LMCA kalpteki en önemli damardır.

LMCA darlığı için stent mi, bypass mı daha iyidir?

Sol ana damar (LMCA) darlıkları diğer tüm damar darlıklarından daha ciddi bir sorundur. Çünkü, LMCA en büyük kalp damarıdır. Eskiden, LMCA darlıkları için bypass ameliyatı olmak şarttı; başka çözüm yoktu. Şimdi, tecrübeli bir girişimsel kardiyolog, bu damarı -çatallandığı bölge dahil olmak üzere- alternatif olarak stentle de açabilmektedir. Ancak, bu noktada damar tıkanıklıklarının komplekslik derecesini gösteren ve anjiyo izlenerek hesaplanan Syntax skoru belirleyicidir. Bilimsel verilerle şekillenen ESC (Avrupa) kılavuzundaki önerilere göre; çoğu LMCA vakasında (Syntax skoru <33 olanlar) stent, uzun vadede bypass ameliyatıyla benzer faydayı sağlar. Diğer kalp damarlarında da ilave kompleks darlıkların var olduğu LMCA hastalarında (Syntax skoru 33 olanlar) ise çok sayıda stent gerekeceğinden bypass ameliyatı tercih edilir. Ancak, Syntax skoru 33 olsa bile ameliyat hasta için çok riskliyle ve bu nedenle hasta veya cerrah ameliyat düşünmüyorsa, bu durumda stent takmak sadece ilaçla idare etmekten daha iyidir ve önerilen yöntemdir.

Aşağıda, 2023 yılında ESC (Avrupa Kardiyoloji Derneği) ve EACTS’nin (Avrupa Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği) ortaklaşa yayınladığı “LMCA (Syntax skoru <33 olanlar) Uzlaşı Raporu”ndaki karşılaştırmayı görmektesiniz. Bu şekil, hastaların iki yöntem arasındaki sonuçları daha iyi anlayabilmeleri içindir. Bu şekilden de anlaşılacağı üzere, 5 yıl içinde bypass ameliyatında her 100 hastadan 84’ünde herhangi bir sorun gelişmez; stentte ise 80 kişide bir sorun gelişmez. Yani, aradaki fark her 100 hastada 4’tür. Sonuçta, bu karşılaştırmadaki %4’lük olay farkının önemini hasta kendi bakış açısına göre değerlendirir ve stent ile bypass ameliyatı arasındaki artı ve eksilere göre son tercihi belirleme hakkına sahiptir. Hekimlere düşen görev de hastanın kararına saygı duymaktır (Bkz. Referanslar).

LMCA darlığı için stent ve bypass ameliyatının 5 yıl sonundaki klinik sonuçlarının karşılaştırılması ("Olay"dan kastedilen; ölüm, felç ve/veya kalp krizidir.)
LMCA darlığı için stent ve bypass ameliyatının 5 yıl sonundaki klinik sonuçlarının karşılaştırılması ("Olay"dan kastedilen; ölüm, felç ve/veya kalp krizidir.)

Çatallı damara stent nasıl takılır?

LMCA dahil kalpteki herhangi bir çatallı damardaki darlığın stentle açılabilmesi için bu konunun girişimsel kardiyoloğun mesleki ilgi alanında olması gerekir. Her kardiyolog kompleks vaka işlemleriyle ilgilenmeyi tercih etmez; böyle bir zorunluluk da yoktur. Her şeyden önce, kompleks stent işlemleri yıllar süren uzun bir eğitim süreci ve tecrübe gerektirirler.

Bazı çatallı damarlar, dallarının farklı çapta olması nedeniyle esnek stentlerin kullanılmasını gerektirir. Örneğin, stentin iki daldan birine uzanan bölümünün 3.0 mm olması, başlangıç bölümünün ise 4.5 mm’e genişleyebilmesi gerekebilir. Her stent markasının ve hatta aynı markanın farklı çapta olanlarının genişleyebilme özellikleri farklıdır. Yani, çatallı damarlar için hastane malzeme deposunda uygun marka ve çapta stent mevcut olmalıdır.

Damarın düz, yani çatallanmayan bölgesinin stentlenmesi birkaç aşamadan oluşur: Tel darlıktan geçirilir, darlık balonla genişletilir, stent takılır ve stent içinde tekrar balon şişirilerek stentin damara iyice oturması sağlanarak işlem sonlandırılır. Oysa, çatallı bir damarın stentlenmesi; özel malzemelerin kullanımını ve özel tekniklerin uygulanmasını gerektiren, doktorun el becerisinin ve tecrübesinin önemli rol oynadığı, çok aşamalı kompleks bir işlemdir. Hangi girişimsel tekniğin seçileceği ve bu tekniklerin detayları akademik bir konudur; ama kısaca şunlara bağlıdır:

  • Hastanın durumu acil (kalp krizi) mi, değil mi?
  • Doktor hangi tekniği uygulamakta daha tecrübeli?
  • Darlık sadece ana dalda mı, yoksa yan dalda da darlık var mı?
  • Çatallanan dalların çapları kaç mm?
  • Çatallanan dallar arasındaki açı kaç derece?

Çatallı damar stentleme teknikleri nelerdir?

Yukarıdaki soruların cevabına göre aşağıdaki çatallı damar stentleme tekniklerinden biri seçilir (Bkz. Referanslar):

  • Provizyonel yöntem
  • “T” yöntemi
  • TAP yöntemi
  • DK.miniCulotte yöntemi
  • DK.miniCrush yöntemi

Provizyonel Yöntem

“T” Yöntemi

TAP Yöntemi

DK.miniCulotte Yöntemi

DK.miniCrush Yöntemi

Çatallı damar stentleme vakalarımızdan örnekler

Referanslar