Bazı insanların kalp damarlarının duvarlarında kireç birikir. Kireci oluşturan, kanda dolaşan kalsiyumdur. Damarda kireçlenme arttıkça damar sertleşir, çok ileri seviye kireçlenmede hatta taş gibi olur. Bu nedenle, normalde sahip olduğu esnekliğin kaybolması nedeniyle ihtiyaç halinde damar genişleyemez.
Kireçlenme süreci yıllar içinde yavaş yavaş gelişir. İlk aşamada, damarın iç yüzeyine kolesterol ile iltihap hücreleri sızar ve plak denilen pürüzler oluşur. Bu plaklar zamanla büyür. Damar duvarındaki bazı hücreler ise adeta kemik hücresine benzer bir yapıya dönüşür ve böylece, kalsiyum birikimi hızlanır. Başlangıçta çok küçük olan kireçler, yıllar içinde birleşerek büyük ve sert kalsiyum plaklarına dönüşür.
70 yaşını geçmiş her 10 kişinin 7’sinde az ya da çok kireçlenme olur. Şiddetli kireçlenme nispeten daha az kişide görülür. Kötü beslenme alışkanlıkları, hareketsiz yaşam ve kronik yoğun stres de bu süreci hızlandırır. Kireç oluşumunu tetikleyen en önemli nedenler şunlardır:
- Yaşlılık
- Şeker hastalığı (Diyabet)
- Kronik böbrek yetersizliği
- Yüksek tansiyon
- Yüksek kolesterol
- Sigara
- Genetik yatkınlık
Damar kireçlenmesi nasıl anlaşılır?
Kireçlenmeyi görmek için görüntüleme cihazlarına ihtiyaç vardır. Tanı koymada en sık karşılaştığımız senaryolar şunlardır:
- Akciğer gibi başka bir organ için çekilen bilgisayarlı tomografide kalp damarlarında veya aort damarında tesadüfen kireç görülmesi
- Kalp check-up’ı için çekilen bilgisayarlı tomografide kireç saptanması (kalsiyum skoru)
- Kalp anjiyosunda kireç saptanması
Kalsiyum skoru nedir?
Damar duvarlarında ne kadar kalsiyum biriktiği çok düşük doz radyasyon verilerek bilgisayarlı tomografi ile belirlenebilir. Kireç yaygınlığı arttıkça cihazın verdiği puan artar. Bu puana “kalsiyum skoru” denir. Genellikle, kalsiyum skoru ölçümü; hafif, orta ve yüksek risk taşıyan kişileri ayırt etmek için yapılır.Yani, sigara, tansiyon veya kolesterol gibi risk faktörleri açısından gri zonda olan hastaların kalp krizi gibi olaylar açısından gerçek riskini daha iyi tahmin edebilmek için kullanılır. Örneğin, sigara içen orta yaşlı bir kişi yüksek riskli grupta zannedilirken kalsiyum skoru sıfır çıkınca orta riskli gruba revize edilebilir ve anjiyo yapmaya artık gerek duyulmayabilir. Kalsiyum skoru derecelendirmesi aşağıdaki şekilde özetlenmiştir:
Sırf kalsiyum skoru için yapılan bilgisayarlı tomografide damarlarda tıkanıklık olup olmadığı anlaşılamaz. O nedenle, risk faktörü olanlarda check-up yapılırken sadece kalsiyum skorunu ölçmek yerine damarların anatomisini ve dolayısıyla, tıkanıklık olup olmadığını gösteren BT anjiyoyu (sanal anjiyo) yapmak genellikle daha doğrudur. BT anjiyoda, kalsiyum skoru (Agatston skoru) ilaveten zaten verilir. Ancak, BT anjiyo çekiminde; sadece kalsiyum skoru için yapılan BT çekimine kıyasla hastaya verilen radyasyon miktarı daha fazladır ve damarların görülebilmesini sağlayan kontrast madde denilen boyanın kullanılması gerekir. Sonuçta, hangi tür BT çekiminin daha uygun olacağının kararı hastadan hastaya değişir. Kalsiyum skoru derecelendirmesi aşağıdaki şekilde özetlenmiştir:
Damar kireçlenmesi neden önemlidir?
Damarlardaki kireçlenmenin şiddetli olması, kalp damar hastalığının da daha yaygın olduğu anlaşılır. Kalsiyum skoru 400’den fazla olan hastalarda kalp krizi riski, skoru sıfır olanlara göre yaklaşık 10 kat daha fazladır. Kalbin ön ana damarındaki (LAD) kireçlenmeler diğer damarlardaki kireçlenmelerden daha fazla risk taşır. Ancak, kireçlenme derecesi ile kalp krizi ve damar tıkanıklığı arasında çok sıkı bir ilişki olsa da bu her vaka için geçerli değildir; özellikle yaşa çok bağımlıdır. Şöyle ki; 40 yaşından genç olanlarda damar tıkanıklığı zaten nadirdir, ama olur da damar tıkanıklığı varsa her 10 genç vakanın 6’ında kalsiyum skoru sıfırdır; yani hiç kireçlenme olmaksızın sadece yağ birikimi nedeniyle damarlar tıkalıdır. Tersine, damar tıkanıklığı olan 60-70 yaş civarı insanlarda ise kalsiyum skorunun sıfır olması her 10 vakanın sadece 1’inde karşılaşılan bir durumdur. Hatta, bazen çok yoğun kireç birikmesine rağmen damarda kayda değer bir darlık gelişmemiş vakalar da vardır. Dolayısıyla, kalsiyum skoru önemlidir, bize olası kötü olaylar açısından genellikle yol gösterir, ama tek parametre değildir.
Damardaki kireç nasıl temizlenir?
Keşke, bir ilaç vererek kireç eritilip yok edebilseydi ve damar tıkanıklığı bu yöntemle açılabilseydi. Ama, maalesef, oluşmuş olan kireci temizleyebilecek bir tedavi henüz mevcut değildir. Ama, stabil kalma olasılığı artırılarak durumun daha da kötüye gitme riskin azaltılabilir. Kalp damarlarında hafif de olsa ciddi de olsa kireçlenme olan herkesin öncelikle sağlıklı bir yaşam tarzına geçiş yapması gerekir. Uluslararası bilimsel kılavuzlar, özellikle statin denilen kolesterol ilaçlarının, plakların stabilleşmesini sağladığını; yani plağın çatlama olasılığını azaltarak kalp krizi riskini azalttığını belirterek kullanılmalarını önermektedirler. Aşağıdaki şekilde bunlar özetlenmiştir:
Damarlardaki kireç temizlenemese de kireç nedeniyle tıkanmış damarlar açılabilir. Özel malzemeler ve cihazlarla kireç kırılıp parçalanır ve şişirilen balonun etkisiyle kireç dışa doğru itilir ve böylece, damar açılmış olur.
Kireçli damarlar nasıl açılır?
Kireçli damarda kan akımını engelleyip kalbin düzgün çalışmasını bozacak kadar ciddi bir darlık ya da tıkanıklık varsa damarın açılması gerekir. Ancak, kireçli damar girişimsel kardiyolojide en zorlu ve riskli damar yapısıdır. Çünkü, normalde kireci az olan damar nispeten esnektir ve balon şişirildiğinde genişleyerek açılır. Ama, çok kireçli damarda sadece balon kullanarak bu sertlik açılamayabilir veya açıldığı anda birden damar fay hattı gibi çatlayıp delinebilir. Bu nedenle, kireçli damarın açılmasında bilgi, tecrübe ve özel malzemelerin kullanılması oldukça önem taşır. Kirecin kırılmasında kullanılan özel malzemeler/cihazlar şunlardır:
- Yüksek basınçlı balonlar
- Telli balonlar
- Bıçaklı balonlar
- Matkap benzeri cihazlar
- Ses dalgalarıyla kireci kıran cihazlar
Yüksek basınçlı balonlar (NC balonlar)
Çoğu vakada kireçli damarları açmayı başarabildikleri için genellikle ilk tercih edilen malzemedir. 20 atm gibi yüksek basınçlara dayanabilen ve bu sayede oldukça sert bir yüzeye ve ezme kapasitesine sahip olabilen özel balonlardır. Son yıllarda, süper yüksek basınçlı (35 atm) çok daha sert özel balonlar da kullanıma girmiştir.
Telli balonlar (Scoring balonlar)
Bu balonlar da yüksek basınca dayanabilen balonlardır. Ama, ilaveten yüzeylerine sarılmış ince teller bulunur. Bu sayede, balon şişirildiğinde tüm yük önce bu tellere temas eden kireçli alana biner ve kireç kırılır. Telsiz balonlardan daha dayanıklı ve daha etkili balonlardır.
Bıçaklı balonlar (Cutting balonlar)
Telli balonlara benzerler, ama bu balonların üzerinde tel değil, jilet gibi keskin bıçaklar bulunur. Balon inikken bıçaklar içe gömülüdür; şişirildiğinde yüzeye çıkarlar. Bıçaklar tele göre daha keskindirler. Ancak, tel gibi esnek olmadıkları için kıvrımlı damarda bu balonların kireçli alana ilerletilmeleri daha zordur.
Matkap benzeri cihazlar (Aterektomi: Damar tıraşlama)
Bu cihazlar, dağlara tünel açan aletlere benzer şekilde ilerleyen ve matkap gibi kireci yontarak kıran bir mantıkla çalışırlar. Yüksek basınçlı, telli ve bıçaklı balonlardan daha pahalı olmaları ve yanlışlıkla damarı delme veya damarda sıkışma gibi riskleri vardır. Bu nedenle, genellikle balonlarla açılamayan veya açılmasının çok zor olacağı önceden tahmin edilen kaya gibi taşlaşmış damarlarda kullanılırlar.
Damarları bu cihazlarla açınca halk arasında sanki, “stent takmak gerekmez” gibi yaygın bir kanı vardır. Oysa, bu cihazlar stente alternatif değildir; stentleme işlemini mümkün kılan hazırlık cihazıdırlar. Bu cihazlarla kireç kırıldıktan sonra hemen her zaman sert balonlarla damar daha da genişletilir ve sonra stent yerleştirilir.
Ufalanarak kana karışan kireç partikülleri alyuvarlardan bile daha küçük oldukları için damarı ileride bir yerlerde tıkamazlar. Partiküller kılcal damarlardan geçip, toplardamarlar yoluyla ilerleyerek dalak ya da lenf bezleri tarafından yakalanarak hapsedilirler.
Aterektomi (damar tıraşlama) nedir?
Aterektomi (damar tıraşlama); matkap benzeri cihazlarla yapılan işlemin tıbbi adıdır. İnce bir tel üzerinde dönerek ilerleyene “rotasyonel aterektomi (RotaPro)”; teliyle birlikte yörüngesel düzlemde dönene ise “orbital aterektomi” denir. Rotasyonel aterektomi yeni bir yöntem değildir; 30 yıldan fazladır kullanılmaktadır. Orbital aterektomi ise son birkaç yıldır kullanılmaya başlanan nispeten yeni bir yöntemdir.
Ses dalgalarıyla kireci kıran cihazlar (IVL: Intravasküler litotripsi)
Bu cihazın girişimsel kardiyolojideki kullanımı yakın zamanda başlamıştır. Yüksek frekanslı ses (şok) dalgalarının böbrek taşlarını kırmada kullanılmasından esinlenerek üretilmiştir. Damardaki kireçli alana ilerletilen özel bir balonun içindeki noktalardan şok dalgaları oluşturulur. Bu dalgalar damar duvarındaki sert kirece çarpar ve onu kırarak damar duvarını daha esnek hale getirir (Bomba patladığında şok dalgalarının etrafa verdiği hasar gibi). Böylece, balon ve stent uygulaması güvenle yapılabilir hale gelir.
IVL de stentin alternatifi değildir; stentleme işlemine hazırlık cihazıdır. Tüm kireç kırma yöntemleri içinde damarın delinmesi gibi riskleri en az olan cihaz budur. Yani, oldukça güvenli ve etkili bir cihazdır. Dezavantajı; pahalı olması ve IVL balonunun kireçli alana kıvrım ya da aşırı darlık nedeniyle bazı vakalarda ilerletilememesidir.
Kireçli damarı açmak için hangi vakada, hangi yöntem kullanılır?
Kireçli damarın açılmasında her malzemenin her hastada kullanılmasına gerek yoktur. Malzeme seçimi; maliyet ve komplikasyona yol açma riskleri hesaba katılarak yapılır. Çoğu vakada yüksek basınçlı balonlarla kireç kırılabilir ve damar başarıyla açılabilir. Bu balonlarla başarılı olunamazsa diğer yöntemlere aşama aşama geçilir. Ancak, bazen, aşamalarda atlama yapmak gerektirecek kadar aşırı kireçli vakalar söz konusu olabilir. Örneğin, hiç balon denemeden matkap cihazına direkt geçmek gerekebilir. Ya da, damar duvarındaki kirecin iç katmanda değil de dış katmanda olduğu saptanırsa balon veya matkap kullanmadan direkt IVL’e geçilebilir. Hangi yöntemin; hangi hastada, hangi damarda ve hangi aşamada kullanılması gerektiği, mesleki ilgi alanı yüksek riskli işlemler olan girişimsel kardiyologları ilgilendiren akademik bir konudur (Bkz. Refereranslar); bu nedenle burada detaylara girilmemiştir.
Referanslar
- Pesarini G, Hellig F, Seth A, et al. Percutaneous coronary intervention for calcified and resistant lesions. EuroIntervention. 2025 Apr 7;21(7):e339-e355.
- Barbato E, Gallinoro E, Abdel-Wahab M, et al. Management strategies for heavily calcified coronary stenoses: an EAPCI clinical consensus statement in collaboration with the EURO4C-PCR group. Eur Heart J. 2023 Nov 1;44(41):4340-4356.
- Ali ZA, Spratt JC, Finn AV, et al. Identification and treatment of calcified nodules in percutaneous coronary intervention. EuroIntervention. 2025 Dec 1;21(23):e1424-e1433.
- Sharma SK, Tomey MI, Teirstein PS, et al. North American expert review of rotational atherectomy. Circ Cardiovasc Interv. 2019 May;12(5):e007448.
- Brilakis E. Manual of percutaneous coronary interventions: A step-by-step approach, 1st ed. Philadelphia PA: Elsevier; 2021.