Son yıllarda, balonların da stentler gibi özel bir ilaçla kaplanmış modelleri geliştirilmiştir. Bunlara kısaca “ilaçlı balon” (DCB: Drug-Coated Balloon) adı verilir. Balon şişirildiğinde üzerindeki ilaçlar damar duvarına nüfuz ederler ve böylece damarın tekrar tıkanmasında önemli rol oynayan doku büyümesinin aşırı miktarda olmasını engellerler. İlaçlı balonlar, ilaçlı stentlerin (DES: Drug-Eluting Stent) aksine damar içinde metal bir yapı bırakmazlar. Bu sayede, damar, esnekliğini kaybetmez; yani, gerektiğinde büzülüp genişleyebilme fonksiyonunu devam ettirebilir. Ayrıca, ilave kan sulandırıcı ilacın kullanım süresinin daha kısa olmasına olanak sağlarlar. Ancak, ilaçlı balon uygulaması planlanmış olsa bile balonlamadan hemen sonra sonuçta ortalama her 4 vakadan 1’inde damarın açıldıktan sonra tekrar sönmesi (kollaps/recoil) ya da damarda beklenenden daha fazla çatlak (diseksiyon) oluşması söz konusu olduğundan balonlama sonrasında bir iskele (stent) koymak gerektiğini vurgulamak gerekir.
İlaçlı balon mu, ilaçlı stent mi daha iyidir?
Elimizde yeterli veri yokken uygulanacak en sağlıklı ve bilimsel yaklaşım; sonuçları bilinen, kesinleşmiş tedavilere devam etmektir. Çünkü, bilim kanıtla çalışır. Örneğin, eriyen stentler bundan birkaç yıl öncesine kadar çok gözdeydi. Erimeyen (metalik) ilaçlı stentlerle yapılmış karşılaştırmalı bilimsel çalışmalar mevcut olmamasına rağmen bu stentlerin eriyebilmeleri ve geride hiç materyal bırakmıyor olmaları teorik olarak akla çok yatkındı. Hatta, ilaçlı balonlardan bile daha mantıklı gözüküyordu. Bu nedenle, çoğu hasta ve doktor eriyen stent kullanmanın erimeyen stentlere kıyasla daha doğru olduğunu düşünüyordu. Ama, ne zaman ki kaliteli karşılaştırmalı bilimsel çalışmaların sonuçları yayınlandı; durumun hiç de öyle olmadığı görüldü. Eriyen stentlerin bazı hastalarda damar duvarına tam oturmadığı, stent yapısında kopmalar oluştuğu ve bazı bölümlerinin kısmen erimediği anlaşıldı. Bu sorunlar yüzünden, eriyen stent takılmış hastalarda ilaçlı stent takılmış hastalara kıyasla ani damar tıkanıklığına bağlı kalp krizi ve ölüm riskinin daha fazla olduğu anlaşıldı. Sonuçta, eriyen stentler kullanımdan kaldırıldı. Bu bilgiyi aklımızın bir köşesinde tutalım ve son yıllarda kullanımı giderek artan ilaçlı balonlar hakkında halihazırda mevcut olan bilimsel veriler ne diyor, bakalım:
- İlaçlı balonlar ilaçsız balonlardan daha iyidir.
- İlaçlı balonlar ince damarlarda ilaçlı stentlerle aynı etkinliktedir. İnce çaplı (≤2.75 mm) damarlarda stenti kaplayacak doku büyümesinin sığabileceği yeterli boşluk olmadığından geniş damarlara kıyasla daha sık tıkanıklık gelişir. Ama, bu ince damarlarda bile ilaçlı balonlar ilaçlı stentlerden daha iyi değildirler, ama daha kötü de değildirler; yani, eşit derecede etkilidirler. İnce damarlar ilaçlı balonların en doğru kullanılacağı gruptur ki; bu durumlarda ben de (Prof. Dr. Şükrü Akyüz) sık sık kullanmaktayım.
- Gelecekte olası bir bypass ameliyatı gerekirse, eklenecek damarın (greft) bağlanacağı yerde (anastomoz) bulunan darlıklar için ilaçlı stentten ziyade ilaçlı balon tercih edilir. Çünkü, stent damara greftin bağlanmasını engelleyebilir.
- Damarın belli bir bölümünün kalbin yüzeyinde değil de kas dokusu içerisinde seyrettiği vakalarda (intramiyokardiyal seyir) ilaçlı balon kullanmak teorik olarak stent kullanmaktan daha mantıklıdır. Çünkü, stent takılırsa, kalp her kasıldığında stenti ezerek zamanla stentin kırılmasına ve sonuçta tıkanmasına neden olabilir.
- Önceden takılmış bir stent, aşırı doku büyümesi nedeniyle zamanla daralırsa (ISR: In-stent restenosis) bu bölgeye tekrardan ilaçlı stent takmak (stent içine stent) ilaçlı balon uygulamaktan genellikle daha iyidir. “Genellikle” diyoruz; çünkü, bilimsel kongrelerde sunulmuş bazı çalışmalarda hem geniş damarlarda hem de stent içi tıkanmalarda bazı ilaçlı balonların ilaçlı stentler kadar etkili olduğu bildirilmiştir (Detaylar için, bu iddiada bulunan çalışmaların kaliteli bilimsel dergilerde yayınlanması ve yorumlanmasını beklemek zorundayız). Tekrar eden stent içi tıkanmalarda ise (rekürren ISR) ilaçlı balon uygulaması tercih edilir; çünkü, teorik olarak üçüncü stent katmanının damarı daha da fazla tıkayacağı düşünülür.
- Diğer damar tipleri için [3 mm ve üzeri genişlikteki ana damarlar (LMCA dahil), iki stentin gerektiği çatallı damarlar, tam tıkalı damarlar (CTO)…] ilaçlı balonların ilaçlı stentlerle karşılaştırıldığı kaliteli (büyük, randomize ve kontrollü) bilimsel çalışmalar henüz mevcut değildir. Bu nedenle, bu durumlarda kullanımları rutinde önerilmez. Nihai etkinliklerini ve güvenilirliklerini gelecekteki bilimsel çalışmaların sonuçları belirleyecektir. Belki, bu durumlarda bile ilaçlı balonlar gerçekten ilaçlı stentler kadar ya da onlardan bile iyi sonuçlar elde edilecek ve rutin kullanıma gireceklerdir. Belki de, çoğu durumda ilaçlı stentlerden daha iyi bir sonuç sağlayamadıkları görülecek ve sınırlı durumda kullanımda kalmaya devam edeceklerdir (Bkz. Referanslar).
Özetleyecek olursak:
- İnce damarlar: İlaçlı balon ile ilaçlı stent eşit etkinliktedir.
- Önceden takılmış stentin tıkanması: İlaçlı stent (stent içine stent), ilaçlı balondan genellikle üstündür.
- Diğer damar tipleri: Henüz veri yoktur; cevabı net değildir.
İlaçlı balon, hastayı kompleks stentlemeden ya da bypass'tan kurtarabilir mi?
LMCA veya 3 ana damar tıkanıklıklarında güncel bilimsel kılavuzlar bypass ameliyatı veya kompleks stentleme önermektedir. Bu damarları ilaçlı balonlar da genellikle açar; ama, mevzu sadece “damarı açmak” değildir. Evet, damar balonla kısmen bile olsa açıldığında (örneğin; %90 darlık, %50’ye gerilediğinde) kan akımı artacağı için hastanın şikayetleri ilk başta geçer. Ama, “Uzun vadede damar açık kalmaya devam edecek mi?” sorusu çok daha önemlidir. Ama, maalesef, nadir de olsa bazı sosyal medya hesaplarında ve internet sitelerinde, damarların ilaçlı balon sayesinde stent bile takmadan, yani geride metal bırakmadan açıldığı ve böylece kompleks stentleme işleminden veya bypass ameliyatından hastaların kurtarıldığı iddia edilmektedir. Bu, bilimsel kılavuz önerilerine aykırı olup tıbben yanlıştır; çünkü, potansiyel olarak hata riski taşır. Yani, bu vakalarda ilaçlı balon uygulamanın akıbetinin geçmişte yaşanan eriyen stent akıbeti gibi uzun vadede hüsranla sonuçlanmayacağından emin miyiz? Olur da, gelecekte yapılacak karşılaştırmalı kaliteli bilimsel çalışmalarda kompleks vakalarda ilaçlı balonların ilaçlı stentler kadar iyi oldukları kanıtlanırsa, tabii ki, ben dahil çoğu girişimsel kardiyolog ilaçlı stent yerine ilaçlı balon tercih edecektir. Çünkü, ilaçlı balon uygulamak kompleks stentleme işleminden kat kat daha kolay bir işlemdir. En nihayetinde, balon uygulamak temelde balon şişirme eylemidir; doktorun bilgi birikimine, tecrübesine, el becerisine ve özel malzeme gereksinimine stent işlemi kadar bağımlı değildir.
Tedavi seçimi gibi ciddi kararlarda farklı bir hekimden ikinci bir görüş almanızı öneririz. Önerilen tedavi için en güncel bilimsel kanıtların anlaşılır bir dilde, referanslarıyla birlikte sunulmasını talep etmeniz önemlidir.