Son yıllarda, balonların da stentler gibi özel bir ilaçla kaplanmış modelleri (DCB: Drug-Coated Balloon) geliştirilmiştir. Bu ilaçlar balon şişirildiğinde damar duvarına nüfuz ederler ve böylece, damarın tekrar tıkanmasında önemli rol oynayan aşırı doku büyümesini engellerler. İlaçlı balonların ilaçlı stentlerin (DES: Drug-Eluting Stent) aksine damar içinde metal bir yapı bırakmadıkları için damar açıldıktan sonra teorik olarak damarın esnekliğini koruması sayesinde daha fonksiyonel olmasını sağladıklarına inanılmaktadır. Ayrıca, kombine kan sulandırıcı ilaçların kullanım süresinin daha kısa olmasına olanak sağlarlar. Ancak, ilaçlı balon uygulaması planlanmış olsa bile balonlamadan hemen sonra sonuçta her 4 vakadan 1’inde damarın açıldıktan sonra tekrar sönmesi (kollaps/recoil) ya da damarda beklenenden daha fazla çatlak (diseksiyon) oluşması söz konusu olduğundan balonlama sonrasında bir iskele (stent) koymak gerektiğini vurgulamak gerekir.
İlaçlı balon mu, ilaçlı stent mi daha iyidir?
Elimizde yeterli veri yokken uygulanacak en sağlıklı ve bilimsel yaklaşım; sonuçları bilinen, kesinleşmiş tedavilere devam etmektir. Çünkü, bilim kanıtla çalışır. Örneğin, eriyen stentler bundan birkaç yıl öncesine kadar çok gözdeydi. Erimeyen (metalik) ilaçlı stentlerle yapılmış karşılaştırmalı bilimsel çalışmalar mevcut olmamasına rağmen bu stentlerin eriyebilmeleri ve geride hiç materyal bırakmıyor olmaları teorik olarak akla çok yatkındı ve çoğu hasta ve doktor için kullanımlarının mantıklı olduğu düşünülmekteydi. Ama, ne zaman ki kaliteli karşılaştırmalı bilimsel çalışmaların sonuçları yayınlandı; durumun hiç de öyle olmadığı görüldü. Eriyen stentlerin bazı hastalarda damar duvarına tam oturmadığı, stent yapısında kopmalar oluştuğu ve bazı bölümlerinin kısmen eriyemediği anlaşıldı. Bu sorunlar yüzünden, eriyen stent takılmış hastalarda ilaçlı stent takılmış hastalara kıyasla ani damar tıkanıklığına bağlı kalp krizi ve ölüm riskinin daha fazla olduğu görüldü. Sonuçta, eriyen stentler kullanımdan kaldırıldı. Bu bilginin hafızamızdaki yeri hala tazeyken, son yıllarda kullanımı giderek artan ilaçlı balonlar hakkında ise günümüz bilimsel verilerine göre şunları söyleyebiliriz: İlaçlı balonlar ilaçsız balonlardan daha iyidir. Ama, ilaçlı balonların ilaçlı stentlerden daha iyi olduklarına dair yeterli veri henüz yoktur. O nedenle, mevcut bilgilere göre ilaçlı balonların ilaçlı stentlerden üstün oldukları iddia edilemez. Şimdi, detaylara bakalım:
- İnce çaplı (≤2.75 mm) damarlarda stenti kaplayacak doku büyümesinin sığabileceği yeterli boşluk olmadığından geniş damarlara kıyasla daha sık olarak darlık veya tıkanıklık gelişir. Ama, bu damarlarda bile ilaçlı balonlar ilaçlı stentlerden daha iyi değildirler, ama daha kötü de değildirler; yani, eşit derecede etkilidirler. İnce damarlar ilaçlı balonların en doğru kullanılacağı gruptur ki; bu durumlarda ben de (Prof. Dr. Şükrü Akyüz) sık sık kullanmaktayım.
- Gelecekte olası bir bypass ameliyatı gerekirse, eklenecek damarın (greft) bağlanacağı yerde (anastomoz) bulunan darlıklar için ilaçlı stentten ziyade ilaçlı balon tercih edilir. Çünkü, stent damara greftin bağlanmasını engelleyebilir.
- Damarın belli bir bölümünün kalbin yüzeyinde değil de kas dokusu içerisinde seyrettiği vakalarda (intramiyokardiyal seyir) ilaçlı balon kullanmak teorik olarak stent kullanmaktan daha mantıklıdır. Çünkü, stent takılırsa, kalp her kasıldığında stenti ezerek zamanla stentin kırılmasına ve sonuçta tıkanmasına neden olabilir.
- Önceden takılmış bir stent, aşırı doku büyümesi nedeniyle zamanla daralırsa (ISR: In-stent restenosis) bu bölgeye tekrardan ilaçlı stent takmak (stent içine stent) ilaçlı balon uygulamaktan genellikle daha iyidir. Buna rağmen, olur da aynı bölge tekrar tıkanırsa (rekürren ISR) işte o zaman ilaçlı balon uygulaması tercih edilir.
- Diğer hiçbir damar tipi için [ana damar (>2.75 mm), çatallı damar, tam tıkalı damar (CTO) vb.] ilaçlı balonların ilaçlı stentlerle karşılaştırıldığı kaliteli (büyük, randomize ve kontrollü) bilimsel çalışmalar henüz mevcut değildir. Bu nedenle, bu durumlarda rutin kullanımları önerilemez. Nihai etkinliklerini ve güvenilirliklerini gelecekteki bilimsel çalışmaların sonuçları belirleyecektir. Belki, gerçekten ilaçlı stentler kadar ya da onlardan bile iyi sonuçlar elde edilecek ve rutin kullanıma gireceklerdir. Belki de, çoğu durumda ilaçlı stentlerden daha iyi bir sonuç sağlayamadıkları görülecek ve sınırlı durumda kullanımda kalmaya devam edeceklerdir (Bkz. Referanslar).
Özetle:
- İnce damarlar: İlaçlı balon ile ilaçlı stent eşit etkinliktedir.
- Önceden takılmış stentin daralması: İlaçlı stent (stent içine stent), ilaçlı balondan üstündür.
- Diğer tüm durumlar (ana damar, çatallı damar, tam tıkalı damar vb.): Henüz veri yoktur; sonuçları belli değildir.
İlaçlı balon, hastayı stent ya da bypass'tan kurtarabilir mi?
LMCA dahil ana damarlarda ilaçlı balonların uzun vadedeki etkinliği ve güvenilirliği bilinmemektedir. Çünkü, mevzu sadece, damarı açmak değildir. “Uzun vadede damar açık kalmaya devam edecek mi?” sorusu daha önemlidir. Bu durumlarda ilaçlı stentler veya bypass ameliyatı ile ilaçlı balonları karşılaştıran kaliteli bilimsel çalışmalar henüz mevcut değildir. Ama, maalesef, bazı sosyal medya hesaplarında ve internet sitelerinde ilaçlı balon sayesinde kompleks stentleme işleminden veya bypass ameliyatından hastaların kurtarıldığı iddia edilmektedir. Bu, günümüz bilimsel kılavuz önerilerine aykırı olup tıbben hatalıdır. Çünkü, ana damar hastalığı olan bu vakalar için kompleks stentleme ya da bypass olanağı varken bunları yapmayıp uzun vadede damarların tekrar tıkanma ve kalp krizi geçirme oranları henüz bilinmeyen ilaçlı balonlarla yapmak, eriyen stentlerde geçmişte karşılaştığımıza benzer bir şekilde potansiyel olarak hata riski taşır. Üstelik, ilaçlı balonlar ilaçlı stentlerden genellikle daha pahalıdırlar. Dolayısıyla, henüz etkinliği ve güvenilirliği kanıtlanmamış durumlarda kompleks stentleme veya bypass ameliyatı için tecrübeli merkezlere yönlendirmek yerine hastaya kolay uygulanabilirliği nedeniyle ilaçlı balon önermek hem hukuken hem de etik olarak sorunludur.