CTO (kronik total oklüzyon) nedir?
Bir damarda “darlık” varsa damar içinde kanın az da olsa geçebileceği küçük bir açıklık (≤%99) yine de vardır. “Tıkanıklık” ise damarın tamamen kapalı (%100) olmasıdır. Darlıktaki küçük açıklıktan geçen kan akımı sayesinde; tıkanıklıkta ise gelişen kılcal damar bağlantısı (kollateral) sayesinde ilgili kalp dokusu yaşamaya yetecek kadar kan (oksijen) alabilir. Tıkanıklık; yumuşak ya da sert yapıda olabilir. Kalp krizindeki tıkanıklık pıhtıdan kaynaklanır ve bu nedenle yumuşaktır. Üç aydan uzun süredir var olan tıkanıklıklar ise taş gibi serttir. Bunlara kronik tam tıkanıklık (CTO: Kronik Total Oklüzyon) adı verilir. CTO’yu açmak, darlığı ya da yumuşak tıkanıklığı açmaya göre daha zordur.
CTO’nun (kronik total oklüzyon) semptomları nelerdir?
Kronik total oklüzyonun semptomları ile damar darlığı semptomları aynıdır. Semptomlara bakarak bir kişide darlık mı yoksa tıkanıklık mı olduğu ayırt edilemez. Semptomlar, hastalığın ciddiyetine bağlı olarak kişiden kişiye değişir. Bazı kişilerde hiç semptom görülmez. Bazı hastalar hareket halindeyken veya yoğun stres altındayken göğüs ağrısı (anjina) ya da tam tanımlayamadıkları rahatsızlık hissi tanımlarken; bazıları ise, nefes darlığı, çabuk yorulma, hazımsızlık veya mide ekşimesi tanımlayabilirler. Bu şikayetler hafif veya şiddetli olabilir ve istirahat halindeyken genellikle ortaya çıkmazlar.
CTO (kronik total oklüzyon) işlemini kim yapar?
Kronik total oklüzyonun ameliyatsız açılabilmesi için bu konunun girişimsel kardiyoloğun mesleki ilgi alanında olması gerekir. Her kardiyolog CTO ile ilgilenmeyi tercih etmez; böyle bir zorunluluk da yoktur. Her şeyden önce, CTO işlemi yıllar süren uzun bir eğitim süreci gerektirir. Bu hekimler bazen CTO operatörü olarak isimlendirilirler. CTO açma işlemi; yüksek derecede beceri, tecrübe, sabır ve özellikli malzeme kullanımını gerektiren bir işlemdir. Genellikle, girişimsel kardiyolojinin en sofistike işlemi olarak kabul edilir.
CTO (kronik total oklüzyon) nasıl tedavi edilir?
Kronik total oklüzyon eskiden sadece bypass ameliyatı ile tedavi edilebilirdi. Artık, günümüzün modern tıp teknolojisi kullanan ve özel teknikleri uygulayan tecrübeli bir CTO operatörü çoğu vakada bu damarları kalp ameliyatına gerek kalmadan ameliyatsız yöntemle açabilir.
CTO’nun ameliyatsız açılması, damar darlığının stentle açılmasına göre daha teknik ve farklı bir işlemdir. Şöyle ki; klasik stent videomuzda gördüğünüz üzere, stenti yerleştirebilmek için önce çok ince bir telin damardan geçirilmesi gerekir. Ama, darlıktan farklı olarak tıkanıklıkta telin geçebileceği bir boşluk yoktur. Hatta, CTO alanı o kadar serttir ki, daha ilk aşama, yani sıradan bir tel ile o bölgeyi delip geçmek bile mümkün olmayabilir. Bu durumda; uzatma kateteri, mikrokateter, sivri ve sert teller, yüksek basınçlı balon, bıçaklı balon, matkap benzeri alet (rotablatör) ve şok dalgalarıyla taş kırma aleti (IVL) gibi çok özel malzemeler kullanılır. Ek olarak, özel girişimsel teknikler uygulanır.
CTO açma işlemi genellikle önce ön taraftan (antegrad) girilerek yapılmaya çalışılır. Bazen, yine ön taraftan, ama damar boşluğundan ilerleyerek değil de damar duvarı içinden (ADR) ilerleyerek damar açılır. Ama, damara her zaman ön taraftan giriş mümkün olmaz ve tıkalı yere arka taraftan, yani ters yönden (retrograd) ulaşmak gerekir (Eve kapıdan değil de pencereden girmek gibi). Bu yöntemde, tıkanıklıktan önceki kısmı tıkanıklıktan sonraki kısma bağlayan kılcal damarlar yardımıyla tıkalı bölge nispeten daha yumuşak olan arka tarafından delinerek geçilir. Hatta, bazen bu kılcal damarlar farklı ana damarlar arasında bulunur ve tıkanıklığın arka tarafına diğer damardan girerek ulaşırız. Örneğin, sol damardaki tıkanıklık, ön taraftan geçilemeyince sağ damardan girilip, sağ ve sol damar arasında bağlantı sağlayan kılcal damarlar üzerinden ilerleyip geçilebilir. Teli, tıkanıklıktan geçirdikten sonraki stent takma aşaması nispeten daha kolay olan aşamadır. Tüm bu süreçler ortalama iki saat sürer. Ama, bu süre vakadan vakaya değişebilir; daha kısa ya da daha uzun olabilir.
CTO (kronik total oklüzyon) açmanın şartları nelerdir?
Anjiyoda CTO saptandığında hemen aynı seansta CTO açılmaya çalışılmaz. Hem kardiyolog hem de hastanın karar vermesi için zaman ayırarak detaylı bir değerlendirme şarttır. Bir CTO’nun açılması için öncelikle ilgili kalp dokusunun canlı olması gerekir. Çünkü, bazı CTO’lar kalp krizi sonrasında gelişir ve yeterli yedek kılcal damar bağlantısı olmayanlarda ilgili kalp dokusu maalesef canlılığını yitirir. Canlı olmayan bir dokunun damarını açmanın ise hastaya hiçbir faydasının olmayacağı aşikardır; hatta damarı açma işleminde hastaya zarar bile verilme olasılığı vardır. Dokunun canlı olup olmadığına EKO (kalp ultrasonu), EKG, emar (MRI), sintigrafi (MPS) veya PET-CT ile karar verilir. Eğer, doku canlıysa CTO’nun açılması için ya hastada uygun ilaç tedavisine rağmen düzelmeyen semptomlar var olmalıdır ya da hastada semptom olmasa bile EKO’da kalbin pompa gücünün [EF (ejeksiyon fraksiyonu) <%50] azalmış olduğu görülmelidir. Tıkanıklık açıldığında semptomlarda belirgin bir düzelme sağlanır ve herkeste olmasa da bazı hastalarda kalbin pompa gücü artar. Bilimsel araştırmaların sonuçlarına göre bu şartlar sağlanmadıkça CTO’nun açılması önerilmemektedir.
Hiç şikayet olmasa ve kalbin pompa gücü normal olsa bile yine de kronik tıkalı damarın açılmasının ne zararı olabilir?
Tıpta, sezgisel olarak bize mantıklı gelen bir durumun bilmediğimiz bazı mekanizmalar nedeniyle hiç de düşündüğümüz gibi bir sonucu sağlamadığı durumlar vardır. CTO da bunlardan biridir. Kontrollü, randomize, çok merkezli bilimsel araştırmalarda CTO’nun açılmasının asıl faydası hastanın semptomlarını gidermesidir. Bazen, kalbin pompa gücünü artırdığı, ancak ilaç tedavisine kıyasla genel olarak hastanın ömrü üzerine çok da etkili olmadığı görülmüştür. Bu sonuçların nedenleri şunlar olabilir:
- Hasta seçiminin uygun olmaması. Örneğin, kalp dokusunun canlı olmamasına rağmen CTO işleminin yapılması.
- CTO işlemi sırasındaki komplikasyonlardan dolayı olası faydalarının da kaybedilmesi.
- Bilimsel araştırmalardaki tasarımsal veya istatistiksel hatalar
Dolayısıyla, zaten semptomu olmayan ve kalbin pompa gücü normal olan birini CTO işleminin olası risklerine maruz bırakmak kar-zarar dengesi açısından doğru değildir.
CTO (kronik total oklüzyon) işlemi riskli midir?
Tecrübeli bir CTO operatörünün başarıyla damarı açma olasılığı %80-90’dır. Ancak, her işlem gibi CTO işleminin de riskleri vardır. Ölüm, felç, kalp krizi, damar delinmesi ve acil kalp ameliyatı gibi ciddi komplikasyonlar toplamda klasik stent işleminde her 1000 hastadan 2’sinde (%0.2) gerçekleşirken CTO işleminde 20 hastada (%2) gerçekleşir. Bu riskler, klasik stent işlemindeki risklerle aslında bire bir aynıdır. Ancak, CTO işleminin nispeten daha uzun sürmesi nedeniyle radyasyon hasarı, kontrast boya maddesine bağlı böbrek hasarı ve kalp damarının delinmesi (perforasyon) de klasik stentlemeye göre daha sık görülür. Bu olası riskler bazı hastalarda kaygıya neden olabilir. Ama, unutulmamalıdır ki; bu komplikasyonlar çok nadir gelişir. Tersten okursanız, aslında her 100 hastadan 98’inde komplikasyon gelişmez. Önemli olan, CTO açma işleminin gerçekten gerekli olup olmadığıdır. Eğer, güncel bilimsel verilere ve kılavuzlara uygun bir şekilde karar verilmişse, bu işlemden kaçınmak aslında hastanın gereksiz yere düşük hayat kalitesiyle yaşamaya devam etmesi anlamına gelir.
CTO (kronik total oklüzyon) işleminde damar açılamazsa ne olacak?
İlk işlemde mevcut olmayan özel malzemeler temin edildikten sonra aynı doktor, işlemi tekrar yapmayı deneyebilir, ilk işlemde uygulama fırsatı bulamadığı teknikleri bu kez uygulayabilir ve bu kez başarı sağlayabilir. Bazen, daha tecrübeli, daha farklı teknikler uygulayan ve özel malzemeleri temin etme imkanı daha fazla olan başka bir doktor işlemi tekrar yapmayı hastaya önerebilir ve böylece başarıya ulaşabilir. Bazen de vaka teknik açıdan çok uğraştırıcı olup aslında başarısızlık söz konusu değildir. Aslında, uzun sürdüğü için fazla radyasyon ve kontrast boyaya bağlı komplikasyonlar gelişmemesi için doktor, işlemi tamamlamadan sonlandırır ve devamını ayrı bir seansta yapar. Her şeye rağmen en iyi şartlarda bile her 10 vakanın 1’inde damar açılamaz. Komplikasyon olmadığı müddetçe damarın açılamaması damarı başlangıçtaki haline göre genellikle daha kötü duruma getirmez. Bu durumda bypass ameliyatı gerekebilir veya yoğun ilaç tedavisi başlanabilir.