Bir damarda “darlık” varsa damar içinde kanın az da olsa geçebileceği küçük bir açıklık yine de vardır. “Tıkanıklık” ise damarın tamamen kapalı (%100) olmasıdır. Darlıktaki küçük açıklıktan geçen kan akımı sayesinde; tıkanıklıkta ise gelişen kılcal damar bağlantısı (kollateral) sayesinde ilgili kalp dokusu yaşamaya yetecek kadar kan (oksijen) alabilir.
Tıkanıklık, yumuşak ya da sert yapıda olabilir. Kalp krizi esnasındaki tıkanıklık sıklıkla pıhtıdan kaynaklanır, bu nedenle yumuşaktır. Oysa, sert tıkanıklıklar zamanla biriken yağ ve yoğun kireçten kaynaklanır. Üç aydan daha uzun süredir var olan bu kronik tıkanıklıklara CTO (kronik total oklüzyon) adı verilir. CTO’yu açmak, darlığı ya da yumuşak tıkanıklığı açmaya göre daha zordur.
Not: Bu bölümü daha iyi değerlendirebilmek için önce “Stent“ sayfasını okumanızı öneririm.
Tam tıkalı damar nedir?
CTO (kronik total oklüzyon), halk dilinde tam tıkalı damar olarak bilinir.
CTO hangi semptomlara yol açar?
Kronik damar tıkanıklığı semptomları ile damar darlığı semptomları aynıdır. Semptomlara bakarak bir kişide darlık mı yoksa tıkanıklık mı olduğu ayırt edilemez. Semptomlar, hastalığın ciddiyetine bağlı olarak kişiden kişiye değişir. Bazı kişilerde hiç semptom görülmez. Bazı hastalar hareket halindeyken veya yoğun stres altındayken göğüs ağrısı (anjina) ya da tam tanımlayamadıkları rahatsızlık hissi tanımlarken; bazıları ise, nefes darlığı, çabuk yorulma, hazımsızlık veya mide ekşimesi tanımlayabilirler. Bu şikayetler hafif veya şiddetli olabilir ve istirahat halindeyken genellikle ortaya çıkmazlar.
CTO nasıl tedavi edilir?
CTO eskiden sadece bypass ameliyatı ile tedavi edilebilirdi. Artık, günümüzün modern tıp teknolojisinin yardımıyla bu damarlar kalp ameliyatına gerek kalmadan ameliyatsız yöntemlerle de açabilir. Bunu girişimsel kardiyologlar yapar. CTO’nun ameliyatsız açılabilmesi için bu konunun girişimsel kardiyoloğun mesleki ilgi alanında olması gerekir. Her kardiyolog CTO ile ilgilenmeyi tercih etmez; böyle bir zorunluluk da yoktur. Her şeyden önce, CTO işlemi yıllar süren uzun bir eğitim süreci gerektirir.
CTO’nun ameliyatsız açılması, damar darlığının stentle açılmasına göre daha teknik ve farklı bir işlemdir. Şöyle ki; klasik stent videomuzda gördüğünüz üzere, stenti yerleştirebilmek için önce çok ince bir telin damardan geçirilmesi gerekir. Ama, darlıktan farklı olarak tıkanıklıkta telin geçebileceği bir boşluk yoktur. Hatta, CTO alanı o kadar serttir ki, daha ilk aşama, yani sıradan bir tel ile o bölgeyi delip geçmek bile mümkün olmayabilir. Bu durumda; uzatma kateteri, mikrokateter, sivri ve sert teller, yüksek basınçlı balon, bıçaklı balon, matkap benzeri alet (rotablatör) ve şok dalgalarıyla taş kırma aleti (IVL) gibi çok özel malzemeler gerekebilir. Ek olarak, özel girişimsel teknikler uygulanır.
CTO açma işlemi genellikle önce ön taraftan (antegrad) girilerek yapılmaya çalışılır. Bazen, yine ön taraftan, ama direkt damar boşluğu içinden ilerleyerek değil de damar duvarı içinden (ADR) ilerleyerek işlem yapılır. Ama, damara her zaman ön taraftan giriş mümkün olmaz ve tıkalı yere arka taraftan, yani ters yönden (retrograd) ulaşmak gerekir. Bu yöntemde tıkanıklıktan önceki kısmı tıkanıklıktan sonraki kısma bağlayan kılcal damarlar yardımıyla tıkalı bölge nispeten daha yumuşak olan arka tarafından delinerek geçilir. Hatta, bazen bu kılcal damarlar farklı ana damarlar arasında bulunur ve tıkanıklığın arka tarafına diğer damardan girilerek ulaşılır. Örneğin; sol damardaki tıkanıklık ön taraftan geçilemezse sağ damardan girilip, sağ ve sol damar arasında bağlantı sağlayan kılcal damarlar üzerinden ilerleyip tıkalı yer arka taraftan geçilebilir. Teli tıkanıklıktan geçirmek CTO işleminin en zahmetli aşamasıdır. Tüm bu süreç ortalama iki saat sürer. Ama, bu süre vakadan vakaya değişebilir; daha kısa ya da daha uzun olabilir.
Her damar tıkanıklığını açmak gerekir mi?
Tıpta sezgisel olarak bize mantıklı gelen bir durumun bilmediğimiz bazı mekanizmalar nedeniyle hiç de düşündüğümüz gibi bir sonucu sağlamadığı durumlar vardır. CTO da bunlardan biridir. Kaliteli bilimsel araştırmalarda (kontrollü, randomize, çok merkezli) CTO’nun açılmasının asıl faydası hastanın semptomlarını gidermesidir. Bazen, kalbin pompa gücünü artırdığı, ancak ilaç tedavisine kıyasla genel olarak hastanın ömrü üzerine çok da etkili olmadığı görülmüştür. Bu sonuçların nedenleri şunlar olabilir:
- Hasta seçiminin uygun olmaması. Örneğin, kalp dokusunun canlı olmamasına rağmen CTO açma işleminin yapılması
- CTO işlemi sırasındaki komplikasyonlardan dolayı olası faydaların da kaybedilmesi
- Bilimsel araştırmalardaki tasarım veya istatistik hataları
Dolayısıyla, zaten semptomu olmayan ve kalbin pompa gücü normal olan birini CTO işleminin olası risklerine maruz bırakmak kar-zarar dengesi açısından doğru değildir.
Gelişen teknoloji sayesinde günümüzde, mesleki ilgi alanı kompleks işlemler olan tecrübeli bir girişimsel kardiyolog, CTO da dahil olmak üzere damarlardaki kompleks tıkanıklıkları stentle de açabilir. Stent; bypass ameliyatı kararı verilen çoğu hastada bypass ameliyatı ile aynı faydayı sağlar. Yani, bu hastalarda bypass ameliyatı da stent de eşit derecede etkilidir; ikisi de yanlış değildir. Ancak, bazı hastalarda yine de mecburen bypass ameliyatı gerekir (Bkz. Referanslar).
Tedavi seçimi gibi ciddi kararlarda farklı bir hekimden ikinci bir görüş almanızı öneririz. Önerilen tedavi için en güncel bilimsel kanıtların anlaşılır bir dilde, referanslarıyla birlikte sunulmasını talep etmeniz önemlidir.
CTO açma işlemi riskli midir?
CTO ile ilgilenen tecrübeli bir girişimsel kardiyolog her 10 CTO vakasından 9’unun damarını açabilir. Ancak, her girişimsel işlemde olduğu gibi CTO işleminde de bazı riskler bulunmaktadır. Ölüm, felç, kalp krizi ve acil kalp ameliyatı gibi ciddi komplikasyonlar toplamda klasik stent işleminde her 1000 hastadan 2’sinde (%0.2) gerçekleşirken CTO işleminde 20’sinde (%2) gerçekleşir. CTO işleminin nispeten daha uzun sürmesi nedeniyle radyasyon hasarı, kontrast boyaya bağlı böbrek hasarı ve kalp damarının delinmesi (perforasyon) klasik stentlemeye göre daha sık görülür.
Bu riskler nedeniyle endişelenmekte haklı olabilirsiniz; ama unutmayın: Bu komplikasyonlar nadiren gelişirler. Tersten okursanız, aslında her 100 hastadan 98’inde komplikasyon gelişmez. Önemli olan, CTO açma işleminin gerçekten gerekli olup olmadığıdır. Eğer, güncel bilimsel verilere ve kılavuzlara uygun bir şekilde karar verilmişse, bu işlemden kaçınmak aslında hastanın düşük hayat kalitesiyle yaşamaya devam etmesi anlamına gelir.
CTO açılamazsa ne olur?
İlk işlemde mevcut olmayan özel malzemeler temin edildikten sonra aynı doktor, işlemi tekrar yapmayı deneyebilir. İlk işlemde uygulama fırsatı bulamadığı teknikleri bu kez uygulayabilir ve başarı sağlayabilir. Bazen, daha farklı teknikler uygulama tecrübesi olan ve özel malzemeleri temin etme imkanı başka bir doktor size işlemi tekrar yapmayı önerebilir ve başarıya ulaşabilir. Bazen de vaka teknik açıdan çok uğraştırıcı olup aslında başarısızlık söz konusu değildir. Yani, işlem çok uzun (>3 saat) sürmüş olduğu için fazla radyasyon ve kontrast boyaya bağlı komplikasyonlar gelişmemesi için işlem tamamlanmadan sonlandırılır ve devamı ayrı bir seansta yapılır. Her şeye rağmen en iyi şartlarda bile her 10 vakanın 1’inde damar açılamaz. Ancak, komplikasyon olmadığı müddetçe damarın açılamaması, damarı başlangıçtaki haline göre daha kötü duruma getirmez.
Prof. Dr. Şükrü Akyüz, girişimsel kardiyologdur. Mesleki ilgi alanı, kalp hastalıklarının ameliyatsız yöntemlerle tedavisidir. Damarı tersten açma (retrograd yol) dahil olmak üzere CTO’nun ameliyatsız açılması da bunlardan biridir.
CTO vakalarımızdan örnekler
Referanslar
- Galassi AR, Vadalà G, Werner GS, et al. Evaluation and management of patients with coronary chronic total occlusions considered for revascularisation. A clinical consensus statement of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) of the ESC, the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) of the ESC, and the ESC Working Group on Cardiovascular Surgery. EuroIntervention. 2024 Feb 5;20(3):e174-e184.
- Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3415-3537.
- Brilakis ES, Mashayekhi K, Tsuchikane E, et al. Guiding principles for chronic total occlusion percutaneous coronary intervention. Circulation. 2019 Jul 30;140(5):420-433.
- Allana SS, Kostantinis S, Rempakos A, et al. The retrograde approach to chronic total occlusion percutaneous coronary interventions: Technical analysis and procedural outcomes. JACC Cardiovasc Interv. 2023 Nov 27;16(22):2748-2762.
- Stefanini GG, Alfonso F, Barbato E, et al. Management of myocardial revascularisation failure: An expert consensus document of the EAPCI. EuroIntervention. 2020 Dec 4;16(11):e875-e890.
- Brilakis ES. Manual of chronic total occlusion percutaneous coronary interventions: A step-by-step approach, 3rd ed. Philadelphia PA: Elsevier; 2023.